Le cisti sono formate da una cavità centrale rivestita da epitelio. Il lume cistico può contenere liquido misto a materiale solido formato da cellule desquamate, muco o cheratina. Le cisti odontogene prendono origine dai resti epiteliali che residuano dal processo di odontogenesi Le cisti delle ossa mascellari sono lesioni piuttosto comuni che presentano aspetti clinici e patologici molto variabili. Qui di seguito sono descritte alcune delle cisti più importanti.
Cisti dentigera (follicolare)
Questa cisti si sviluppa intorno alla corona di un dente incluso ed è causata dall’accumulo di fluido tra l’epitelio ridotto dello smalto e la superficie coronale del dente. Colpisce di più persone tra i 10 e i 30 anni. Il sintomo più comune è una tumefazione orale associata ad un dente incluso. Le cisti di piccole dimensioni sono asintomatiche e vengono scoperte casualmente. Gli elementi dentari più colpiti sono i terzi molari, i canini e i secondi molari. Il dolore e’ un sintomo che e’ indicativo di infezione; tale complicanza si verifica specie nel caso in cui la cisti e’ associata ad un dente parzialmente erotto. Radiograficamente si osserva una radiotrasparenza uniloculare dai margini netti in corrispondenza della corona di un dente incluso. Il dente interessato spesso viene dislocato a causa della cisti. La cisti dentigera può dare riassorbimento delle radici dentarie. La cavità cistica appare rivestita da un epitelio squamoso stratificato non cheratinizzato che poggia su una lamina connettivale. Frequentemente si associa un infiltrato infiammatorio formato da linfociti, granulociti e plasmacellule. L’epitelio può presentare vari gradi di alterazione come discontinuità, atrofia o iperplasia a seconda dei processi degenerativi indotti dalla flogosi cronica. Possono essere presenti cristalli di colesterolo, depositi di emosiderina e i corpi di Rushton. Talvolta si osservano cellule mucose frammiste alle cellule squamose. È’ importante sottolineare come talvolta si possa osservare in queste cisti la trasformazione in ameloblastoma o in carcinoma mucoepidermoide o, più raramente, in carcinoma squamocellulare. E’ importante sottolineare che tutte le cisti odontogene, qualsiasi sia la loro natura, devono essere sottoposte ad esame istopatologico. L’enucleazione chirurgica è il trattamento di scelta. Nel caso dei terzi molari si associa l’estrazione del dente. I canini inclusi invece, dopo l’escissione della cisti, possono essere riportati in arcata con l’applicazione di appropriati apparecchi ortodontici. Le recidive sono molto rare.
Cisti gengivale dell’adulto
Questa cisti si osserva sulla gengiva di pazienti adulti e prende origine dai residui epiteliali della lamina dentale (resti del Serres). E’ considerata la controparte periferica della cisti parodontale laterale. Questa cisti si sviluppa in individui tra i 40 e i 75 anni e mostra una preferenza per la zona dei canini e dei premolari. Clinicamente appare come una vescicola ripiena di liquido di color citrino o bluastro. In alcuni casi si può osservare una erosione superficiale dell’osso adiacente. Le dimensioni in genere non superano il centimetro di diametro. La terapia di elezione è l’escissione chirurgica. In genere non si osservano recidive.
Cisti parodontale laterale
Questa cisti si sviluppa a livello del versante laterale di una radice dentaria o tra le radici di un dente vitale ed è considerata la controparte intraossea della cisti gengivale. Si sviluppa in un ampio range di età compreso tra i 30 e gli 80 anni. La sede preferenziale è la zona dei premolari mandibolari. Radiograficamente la lesione ha l’aspetto di un’area di radiotrasparenza, di forma ovoidale a margini netti e con orletto sclerotico, localizzata a lato delle radici di un dente vitale. La terapia di scelta è l’enucleazione chirurgica. Le recidive sono rare.
Cheratocisti odontogena
La cheratocisti può originare in qualsiasi zona delle ossa mascellari occupata da elementi dentari, includendo anche l’area posteriore al terzo molare e l’angolo della mandibola. Prende origine dalle vestigia della lamina dentale. Rappresenta circa il 3-10% di tutte le cisti odontogene. Maggiore frequenza nella seconda e terza decade. Si localizza di più nella mandibola specialmente nella porzione posteriore e nella branca ascendente, assumendo un aspetto radiografico di lesione uni- o multiloculare a margini molto netti e leggermente addensati. In certi casi si associa un dente incluso. Quando le cheratocisti sono multiple o presenti nei bambini bisogna sempre sospettare la sindrome di Gorlin. La parete della cheratocisti si presenta sottile e friabile per cui diventa difficile enuclearla nella sua interezza. Il lume cistico contiene un liquido chiaro di tipo sieroso o un liquido lattiginoso molto denso formato da cellule di desquamazione. Microscopicamente la parete cistica è formata da un epitelio squamoso stratificato formato da 5-8 strati cellulari. L’epitelio presenta paracheratina. Caratteristico è l’aspetto corrugato/ondulato degli strati superficiali. La diagnosi si basa non tanto sugli aspetti clinici e radiografici che non sono specifici ma sulla morfologia istologica che è alquanto caratteristica. La diagnosi differenziale clinica deve tenere conto di altre lesioni come la cisti dentigera, radicolare e parodontale laterale. La terapia di scelta consiste nell’enucleazione della cisti e nel curettage della cavità ossea residua. Molti chirurghi orali suggeriscono di impiegare la soluzione di Carnoy per cauterizzare la cavità ossea residua. Le cheratocisti tendono a recidivare (30% dei casi) e ciò si può verificare anche molti anni dopo l’intervento.intervento. Il follow-up deve essere prolungato negli anni.
Sindrome dei nevi basocellulari (Sindrome di Gorlin)
E’ una sindrome ereditaria a trasmissione autosomica dominante con alta penetranza ed espressività variabile. L’eziopatogenesi e’ relativa alla mutazione di un gene soppressore denominato PTCH che è stato localizzato sul cromosoma 9q22-31. È utile sottolineare che quando un paziente presenta cheratocisti multiple delle ossa mascellari o quando un soggetto giovane presenta basaliomi cutanei bisogna sempre sospettare la sindrome di Gorlin. La variabilità fenotipica della sindrome di Gorlin e’ enorme. Gli aspetti piu’ caratteristici sono la presenza di cheratocisti multiple delle ossa mascellari, basaliomi della cute (impropriamente denominati nevi!), cisti cutanee, calcificazioni della falce cerebrale, spina e coste bifide, bozze frontali prominenti e ipertelorismo. I basaliomi compaiono già in età giovanile e mostrano una tipica tendenza alla disseminazione e progressione. I pazienti affetti da questa sindrome possono sviluppare tumori quali fibromi ovarici, fibromi cardiaci, meningiomi e altri. Le cheratocisti sono in assoluto il reperto clinico più costante in quanto si osservano nel 70-80% dei pazienti. Iniziano a svilupparsi prima dei 20 anni e quasi sempre sono multiple. L’approccio diagnostico e terapeutico della sindrome di Gorlin varia in funzione delle manifestazioni cliniche dei pazienti. Il follow-up deve essere attento e prolungato nel tempo per il rischio di neoplasie. Il trattamento dei basaliomi cutanei richiede spesso un’approccio specialistico multidisciplinare.
Cisti calcificante odontogena
È’ una rara cisti che viene classificata anche tra i tumori odontogeni in quanto si può presentare anche in forma solida. Talvolta si associa con gli odontomi, ameloblastoma e il tumore adenomatoideo odontogeno. Gli aspetti clinici e il comportamento biologico sono molto variabili. Nella maggioranza dei casi si sviluppa tra i 10 e i 30 anni con una preferenza per la zona degli incisivi, canini e premolari. Colpisce con la stessa frequenza sia la mandibola che il mascellare superiore. Si possono osservare sia forme intraossee che extraossee. Radiograficamente si presenta come una radiotrasparenza uniloculare con microcalcificazioni. Il trattamento consiste nella enucleazione della lesione. Le recidive sono rare.
Cisti radicolare (periapicale)
La cisti radicolare o periapicale si sviluppa all’apice della radice di un dente non vitale. Una variante della cisti periapicale è la cisti radicolare laterale, che si sviluppa a livello di un canale radicolare laterale. Le cisti radicolari sono in assoluto le cisti più comuni delle ossa mascellari, rappresentandone oltre il 50% dei casi. Queste cisti prendono origine dai resti di Malassez, che vengono stimolati dalla flogosi cronica derivata dalla necrosi pulpare. L’aspetto radiografico è di un’area radiotrasparente all’apice di un dente non vitale. Le dimensioni nella maggior parte dei casi non superano 1 cm di diametro e i contorni sono ben delimitati. Gli aspetti istopatologici sono simili a quelli descritti per la cisti dentigera. Il trattamento di scelta varia a seconda dei casi e consiste nell’escissione chirurgica della cisti e nel trattamento endodontico del dente interessato.
Cisti residua
Per cisti residua si intende una cisti che è residuata (o si è sviluppata) dopo l’avulsione di un dente. Con questo termine viene anche definita una cisti formata da epitelio odontogeno insorta in una zona edentula. L’aspetto istologico di queste cisti è analogo a quello di altre cisti odontogene di origine flogistica.
Cisti del dotto nasopalatino
Deriva dalle vestigia del dotto nasopalatino e si sviluppa a livello intraosseo sulla linea mediana vicino al forame incisivo. Quando la cisti è a ridosso della papilla incisiva ed è contenuta nell’ambito dei tessuti molli, viene denominata cisti della papilla incisiva. E’ una delle cisti non odontogene più comuni della cavità orale. Si osserva specie tra i 40 e 70 anni con una predilezione per i maschi. La presentazione clinica piu’ frequente è quella di una tumefazione palatale tra i due incisivi centrali. Talvolta queste cisti vanno incontro a fenomeni di flogosi per cui sono presenti dolore, tumefazione e fistolizzazione. La maggioranze delle cisti e’ comunque asintomatica. Sull’ortopantomogramma si osserva come una zona di radiotrasparenza ben circoscritta di forma ovale o tonda, localizzata tra le radici dei due incisivi centrali superiori. Il trattamento consiste nell’enucleazione chirurgica. Le recidive sono rare.
Cisti ossea solitaria (traumatica, semplice, emorragica)
È’ una cavità intraossea completamente vuota o ripiena di fluido che in genere viene scoperta casualmente durante l’esecuzione di un ortopantomogramma di routine. A differenza delle cisti vere la parete non e’ rivestita da epitelio. L’eziologia è sconosciuta anche se in alcuni casi puo’ essere messa in relazione ad un pregresso evento traumatico che ha causato un’emorragia intraossea. La cisti ossea solitaria si può sviluppare in quasi tutti i segmenti scheletrici con una preferenza per le ossa lunghe. Si osserva soprattutto in pazienti giovani di età compresa tra i 10 e i 20 anni con una preferenza per il sesso maschile. La sede preferenziale è la mandibola nella zona dei molari o dei premolari. La cisti e’ completamente asintomatica; talvolta si puo’ riscontrare una tumefazione. Radiograficamente si osserva un’area di radiotrasparenza dai margini netti e caratteristicamente dentellati nel lato rivolto verso le radici dei denti adiacenti. La lesione puo’ essere anche molto ampia raggiungendo un diametro di 8-10 cm. I denti interessati sono vitali e non mostrano mai riassorbimento delle radici. Quando la cavità viene aperta chirurgicamente si presenta completamente vuota o piena di un fluido sanguinolento. Con il curettage delle pareti si possono talvolta ottenere frammenti di una sottile membrana che al microscopio appare formata da tralci di tessuto connettivo. L’esplorazione chirurgica della cisti ossea solitaria è sempre consigliabile, sia per confermare la diagnosi sia perché l’emorragia intracistica, provocata dall’intervento, determina la guarigione della lesione. La maggioranza delle lesioni mostra una completa ricalcificazione entro 6 mesi.
